Η οστεοαρθρίτιδα(ΟΑ) είναι μια εξελικτική νόσος όπου ο αρθρικός χόνδρος καταστρέφεται με αποτέλεσμα τον πόνο και την διόγκωση των αρθρώσεων. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας (ACR) σε συνεργασία με το Ίδρυμα για την Αρθρίτιδα (AF) επικαιροποίησαν τις οδηγίες του ACR 2012 για την θεραπεία της ΟΑ με τις οδηγίες του 2019. Η επιτροπή βασίστηκε στα διαθέσιμα τεκμήρια επικαιροποιώντας τις οδηγίες για τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ΝSAIDs) από του στόματος και τα τοπικά , την ντουλοξετινη, τα οποιοειδή, την γλυκοζαμίνη και την χονδροιτίνη.
Η ΟΑ είναι η κύρια αιτία αναπηρίας και αφορά το 23,7% των ενηλίκων στις ΗΠΑ. Είναι η πιο συχνή μορφή αρθρίτιδας . Οι παράγοντες κινδύνου για την ΟΑ είναι η μεγάλη ηλικία( πάνω από 50 χρ.) , η παχυσαρκία, οι κακώσεις των αρθρώσεων , των οστών, τενόντων και συνδέσμων, το φύλο (θήλυ) και η κατάχρηση των αρθρώσεων.
Χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των μεσάθριων χόνδρων αρχικά στα χέρια, τα γόνατα και τα ισχία. Για την ιστορία αρχικά θεωρήθηκε μη φλεγμονώδης νόσος όμως νεώτερες μελέτες δείχνουν ότι ανευρίσκεται θυλακίτιδα και φλεγμονή στην πάσχουσα άρθρωση σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Οι ασθενείς με ΟΑ συχνά παρουσιάζουν πόνο και διόγκωση των αρθρώσεων, δυσκαμψία περιορισμό του εύρους των κινήσεων που βελτιώνονται όμως με την κίνηση. Στα γόνατα και τα ισχία με ΟΑ, οι διογκωμένες αρθρώσεις και οι αδύνατοι μύες γύρω από την πάσχουσα άρθρωση οδηγούν σε αστάθεια , επιδρώντας ιδιαίτερα στην ισορροπία οπότε αυξάνουν τον κίνδυνο για πτώσεις.
Η διάγνωση τίθεται από τα συμπτώματα, τις ακτινογραφίες, τις MRI, τις εξετάσεις αίματος(για να αποκλειστεί η ρευματοειδής αρθρίτιδα).
ACR/AF 2019 κατευθυντήριες οδηγίες
Οι οδηγίες αφορούν τους γιατρούς και τους ασθενείς για να καθορίσουν το θεραπευτικό πλάνο που στηρίζεται όχι μόνο στα διαθέσιμα τεκμήρια αλλά και στις συν νοσηρότητες τις προτιμήσεις και τις αξίες του κάθε ασθενή. Μέχρι τώρα δεν υπάρχει φάρμακο για την πρόληψη και την τροποποίηση της εξέλιξης της ΟΑ.
Οι φαρμακευτικές και μη θεραπείες εστιάζουν στην διαχείριση του πόνου και την βελτίωση στην ποιότητα ζωής και την κινητικότητα των αρθρώσεων. Τα συμπτώματα συχνά τα αντιμετωπίζουμε με αναλγητικά ή αντιφλεγμονώδη, μαζί με μη φαρμακευτικές θεραπείες όπως είναι η άσκηση, η φυσιοθεραπεία και η απώλεια βάρους.
Σύμφωνα με τις οδηγίες του 2019 συνίσταται η χρήση τοπικά και από το στόμα αντιφλεγμονωδών(NSAIDs) στην ΟΑ στα γόνατα και με επίταση προτείνει την χρήση από το στόμα NSAIDs για τα χέρια , τα γόνατα και τα ισχία
Η παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη) , η ντουλοξετίνη, η τραμαδόλη, η τοπική καψαικίνη, αποτελούν εναλλακτικές θεραπείες σε αυτούς που δεν μπορούν να λάβουν αντιφλεγμονώδη NSAIDs.
Επιπρόσθετα η ομάδα των ειδικών είναι ενάντια στην χρήση της γλυκοζαμίνης και χονδροιτίνης για την ΟΑ γόνατος και ισχίου. Η ενδο-αρθρική ένεση κορτιζόνης σε ΟΑ γονάτων και ισχίων χρειάζεται όταν οι άλλες θεραπείες αποτύχουν.
Τα NSAIDs (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα):
Οι οδηγίες του 2019 συνιστούν την χρήση αντιφλεγμονωδών από το στόμα και τοπικά σε ΟΑ. Τα φάρμακα αυτά εμποδίζουν τα ένζυμα της κυκλοοξειγενασης μειώνοντας την παραγωγή προσταγλανδινών και προστασυκλινών με αποτέλεσμα αντιφλεγμονώδες, αντιπυρετικό και αναλγητικό. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα NSAIDs είναι ισχυρότερα στην ανακούφιση του πόνου συγκρινόμενα με την παρακεταμόλη ιδιαίτερα σε όσους πάσχουν από μέτρια και σοβαρή νόσο. Συκριτικές μελέτες έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα με τα τοπικά και τα από του στόματος NSAIDs για την ΟΑ χεριών και γονάτων. Αν και τα τοπικά είναι πιο αποτελεσματικά στα χέρια. Μια σημαντική υπεροχή των τοπικών είναι ο μειωμένος κίνδυνος παρενεργειών. Λόγω της καλής αποτελεσματικότητας των τοπικών φαρμάκων συνίστανται σαν πρώτης γραμμής φάρμακα στην ΟΑ χεριών και γονάτων.
Πρέπει να τηρούνται οι οδηγίες και να γνωρίζουμε ότι τα τοπικά αντιφλεγμονώδη χρειάζονται 1-2 βδομάδες για να δώσουν αποτέλεσμα.
Τα από του στόματος αντιφλεγμονώδη είναι αποτελεσματικά στην ΟΑ όμως έχουν σημαντικές παρενέργειες και αντενδείξεις που περιορίζουν την χρήση τους. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν τον αυξημένο κίνδυνο για καρδιοαγγειακά συμβάματα (έμφραγμα, εγκεφαλικό) , γαστρεντερικά προβλήματα, μείωση λειτουργίας νεφρών. Προσοχή στην συνχορήγηση με αντι-αιμοπεταλιακά και αντιπηκτικά φάρμακα. Δεν πρέπει να λαμβάνονται χωρίς τις οδηγίες ιατρών. Σε ηλικιωμένους με πολλαπλά προβλήματα υγείας η τοπική χρήση προτιμάται.
Ακεταμινοφαίνη(παρακεταμόλη):
Για πολλά χρόνια θεωρήθηκε το φάρμακο επιλογής για την ΟΑ. Βέβαια ακόμη συνίσταται σε όσους δεν μπορούν να λάβουν NSAIDs. Αν και η παρακεταμόλη φαίνεται να βοηθά μέσω της αναλγητικής δράσης και της μικρής αντιφλεγμονώδους δράσης οι μετα-αναλύσεις έδειξαν περιορισμένη δράση στον πόνο και την λειτουργικότητα στους πάσχοντες. Στους ηπατοπαθείς πρέπει να αποφεύγεται.
Ντουλοξετινη:
Συνίσταται στην ΟΑ και μπορεί να θεωρηθεί εναλλακτικό φάρμακο. Κυρίως εμποδίζει την δράση της σερροτονίνης και της νορεπινεφρίνης και ήπια της ντοπαμίνης μειώνοντας τα σήματα του πόνου. Οι μελέτες έδειξαν συγκρίσιμα αποτελέσματα με τα NSAIDs. Η θεραπεία αρχίζει με 30mg την ημέρα για 7 μέρες και μετα 60mg. Oι συνήθεις παρενέργειες είναι ο πονοκέφαλος, η δυσκοιλιότητα και η ξηροστομία.
Τραμαδόλη και άλλα οποιοειδή:
Συνίστανται στους ασθενείς με ΟΑ που δεν μπορούν λάβουν NSAIDs ή δεν ανακουφίζονται από αυτά. Παρουσιάζουν δύσκολες παρενέργειες όπως ζάλη, δυσκοιλιότητα, πονοκέφαλος.
Καψαικίνη:
Χρησιμοποιούνται εναλλακτικά όταν η τοπική χρήση NSAIDs δεν αποδίδει πριν λάβουν από του στόματος NSAIDs. Η καψαικίνη προέρχεται από το πιπέρι και επιδρά στους υποδοχείς TRPV1 . Αρχικά προκαλούν αίσθημα καύσου που οδηγεί σε μείωση του πόνου.
Χρησιμοποιείται 3-4 φορές την ημέρα τοπικά και δίνει αποτέλεσμα σε 1-2 βδομάδες. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στα χέρια λόγω του κινδύνου επαφής με τα μάτια ή το στόμα.
Γλυκοζαμινη και χονδροιτινη:
Χρησιμοποιήθηκαν για πολλά χρόνια ως φυσικά φάρμακα για την ΟΑ οι μελέτες όμως έδειξαν μικρά αποτελέσματα.
Μη φαρμακευτικές θεραπείες:
Η άσκηση ( περπάτημα, αεροβική γυμναστική στο νερό, οι ασκήσεις ενδυνάμωσης) η απώλεια βάρους, η αυτοβελτίωση, τα προγράμματα αυτοδιαχείρησης θεωρούνται ότι ωφελούν όλες τις μορφές ΟΑ. Οι ασθενείς καλούνται να συμμετέχουν σε ασκήσεις που τιυς ανακουφίζουν όπως είναι το tai chi που φαίνεται να βοηθά. Η απώλεια βάρους είναι σημαντική βοήθεια για τα γόνατα και τα ισχία. Οι διάφορες συσκευές υποβοήθησης όπως μπαστούνια, νάρθηκες κλπ βοηθούν.
Πηγή: Celeste van Alta, et al.US Pharmacist,2023,48(3):17-21.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ιωάννης Κωνσταντινίδης , Παθολόγος)
Η ΟΑ είναι η πιο συχνή μορφή αρθρίτιδας και αποτελεί μια προοδευτικά εξελισσόμενη νόσο που αφορά κυρίως τα χέρια, τα γόνατα και τα ισχία. Οι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η καταστροφή του αρθρικού χόνδρου συνοδεύεται με θυλακίτιδα και φλεγμονή των αρθρώσεων. Αυτή η νέα πληροφορία για την παθοφυσιολογία της ΟΑ , ενισχύει την χρήση των μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών NSAIDs από του στόματος αντί της παρακεταμόλης όταν δεν υπάρχει αντένδειξη στην θεραπεία.
Οι οδηγίες του 2019 δεν συνιστούν κλιμακωτή προσέγγισή στη θεραπεία αλλά ασθενοκεντρική που λαμβάνει υπ’όψη τις προτιμήσεις και τις αξίες του ασθενούς και τις συν-νοσηρότητες.